[Nombre completo del responsable, si se trata de una persona física, o denominación o razón social en caso de ser una persona moral. Se sugiere, en su caso, incluir el nombre comercial], con domicilio en [indicar calle, número, colonia, ciudad, municipio o delegación, código postal y entidad federativa del domicilio para oír y recibir notificaciones], es el responsable del uso y protección de sus datos personales, y al respecto le informamos lo siguiente:

Los datos personales que recabamos de usted, los utilizaremos para las siguientes finalidades que son necesarias para el servicio que solicita:
Finalidad principal A
Finalidad principal B
Finalidad principal C
De manera adicional, utilizaremos su información personal para las siguientes finalidades que no son necesarias para el servicio solicitado, pero que nos permiten y facilitan brindarle una mejor atención:
Finalidad secundaria A
Finalidad secundaria B
En caso de que no desee que sus datos personales sean tratados para estos fines adicionales, desde este momento usted nos puede comunicar lo anterior, [descripción del mecanismo que tenga implementado el responsable. IMPORTANTE, el mecanismo a que se hace referencia debe permitir al titular manifestar su negativa previamente al tratamiento de su información].
La negativa para el uso de sus datos personales para estas finalidades no podrá ser un motivo para que le neguemos los servicios y productos que solicita o contrata con nosotros.